Генетическая терапия дала надежду пациентам с болезнью Дюшенна. Главный внештатный детский невролог Московской области Олег Лапочкин — о современных тенденциях в диагностике и лечении тяжелой генетической патологии.
Миодистрофия Дюшенна — прогрессирующее генетическое заболевание, до недавних пор слабо поддававшееся лечению. Однако генные технологии обеспечили прорыв в терапии для больных с этой тяжелой патологией. В интервью «Известиям» главный внештатный специалист детский невролог Минздрава Московской области, главный врач «Психоневрологической больницы для детей с поражением ЦНС с нарушением психики» рассказал о том, какие методы терапии сегодня становятся доступны пациентам с болезнью Дюшенна, и что сегодня делается для того, чтобы каждый нуждающийся смог получить столь нужное ему лекарство.
«Медики стали выявлять болезнь более тщательно»
— В чем специфика миодистрофии Дюшенна, почему ее считают жизнеугрожающим заболеванием?
— Прогрессирующая мышечная дистрофия Дюшенна — тяжелое наследственное генетическое заболевание, связанное с «поломкой» гена дистрофина. Проявляется оно практически исключительно у мальчиков, поскольку связано с генетическим дефектом в Х-хромосоме, который именно у мальчиков не может быть компенсирован из-за отсутствия второй Х-хромосомы. Примерно до 2-2,5 лет ребенок растет относительно здоровым, в раннем возрасте не всегда могут быть задержки моторного и психоречевого развития, а потом начинают появляться первые признаки болезни. Поскольку заболевание прогрессирующее, к 8-10 годам наши пациенты перестают ходить, и к 15 годам у них развиваются всевозможные осложнения — сердечно-сосудистые, дыхательные, ортопедические, включая сколиозы и контрактуры мышц, неизбежно возникающие из-за обездвиженности. До появления современной патогенетической терапии, продолжительность жизни таких пациентов редко превышала 30 лет.
— Насколько распространено это заболевание?
— В среднем, распространенность болезни Дюшенна — один случай на 3,5 — 5 тысяч живорожденных мальчиков. Так, в России сегодня диагностировано около 2000 пациентов с болезнью Дюшенна — как детей, так и взрослых. В последнее время число выявленных случаев растет, причем не только в России, но и во всем мире. У нас в стране раньше выявляли порядка 200 случаев заболевания в год, а на сегодня эта цифра уже ближе к 300 диагнозам за тот же период. Однако, по моим оценкам, это связано, скорее, не с ростом числа заболевших, а с тем, что детей с таким диагнозом стали чаще выявлять. С появлением эффективной патогенетической терапии к этому заболеванию врачи стали больше обращать внимание на симптомы. Я бы связал успехи в диагностике еще и с появлением Фонда «Круг добра», который финансирует закупку необходимых лекарств. Хотя и сегодня нередко случается так, что диагноз ставится достаточно поздно.
— В чем заключается проблема с диагностикой миодистрофии Дюшенна?
— Прежде всего, с тем, что болезнь это достаточно редкая, и многие врачи никогда в жизни не наблюдали подобных пациентов. Соответственно, столкнувшись с симптомами болезни Дюшенна, они не в состоянии их правильно истолковать. В итоге, хотя, как я уже упоминал, болезнь начинает проявлять себя примерно в 2,5 года, правильный диагноз нашим пациентам, в среднем, ставят в 5-6 лет. Первые симптомы болезни — мышечная слабость, затруднения при подъеме по лестнице, ходьбе, беге, повышенная физическая утомляемость, неуклюжесть — часто не выглядят серьезными, так что родители не обращают на них внимание или не знают, куда обратиться с такой проблемой. Врачи, в свою очередь, редко сталкиваются с этим заболеванием и тоже не сразу распознают его.
— И как же решить эту проблему?
— Наверное, начинать надо с врачей, обучая их в вопросах раннего выявления заболевания, и, конечно, с родителей: рассказывать, просвещать, помогать вовремя обратить внимание на первые признаки заболевания, а если диагноз будет поставлен — без промедлений начать оказывать комплексную помощь и предоставить необходимую терапию. У нас, в «Психоневрологической больнице для детей с поражением ЦНС с нарушением психики» Московской области, еще в 1990-х годах был создан Центр нервно-мышечной патологии, где изучались и применялись на практике возможности реабилитации для больных, в том числе, миодистрофией Дюшенна. Сегодня в нем числится 74 пациента с болезнью Дюшенна, и 22 из них, которым подходят существующие методы патогенетической терапией, полностью обеспечиваются ей за счет Фонда «Круг добра» и регионального бюджета.
«Патогенетическая терапия — это настоящий прорыв»
— Существует ли на сегодня терапия, способная серьезно затормозить или остановить развитие заболевания, или возможно только паллиативное лечение? Какие существуют прорывы лечении и когда будет доступна генная терапия?
— Прорыв в этой сфере был сделан буквально несколько лет назад. До недавнего времени основным способом лечения, который реально продлевал жизнь пациентам, была гормональная терапия кортикостероидными препаратами. Ее эффект, увы, был ограничен: она продлевала пациентам способность ходить, а, следовательно, и жизнь, в среднем, на два года. Но в 2021 году в нашем распоряжении появился первый препарат патогенетической терапии. Это был настоящий прорыв, гигантский шаг вперед в лечении этого заболевания. А за последние пару лет в распоряжении медиков оказались уже три вида препаратов, два из которых сегодня доступны российским пациентам.
— И в чем же различия между ними?
— Начнем с того, что болезнь Дюшенна различается по виду мутаций в гене дистрофина. В 10-15% случаев она обусловлена так называемыми нонсенс-мутациями, которые останавливают считывание гена. Именно на эту мутацию направлено действие препаратов первой группы. Она встречается в 10-15% случаев, сегодня из 22 человек, получающих лекарственную терапию у нас, в Московской области, 12 принимают именно эти препараты. И сегодня мы наблюдаем великолепные результаты: те наши пациенты, которые по возрасту уже могли потерять способность ходить, продолжают ходить сами. По нашим сегодняшним оценкам, потеря ходьбы у пациентов отодвигается на 4-6 лет. С учетом небольшого срока наблюдений, можно надеяться, что эта цифра будет выше.
Вторая, более новая разновидность препаратов предназначена для иного типа мутации — не точечной, а связанной с пропуском экзона, то есть, целого участка гена. Это совсем новые препараты, исследования по ним еще продолжаются, и, соответственно, процесс регистрации препаратов в России еще идет. Тем не менее, их назначают федеральными консилиумами, предоставляют и используют, потому что других препаратов для пациентов с такого вида мутациями у медицины просто нет.
— Насколько отработана процедура получения этих препаратов для пациентов?
— Процесс очень четкий и очень тщательный. На каждого пациента мы готовим большой пакет документов, собираем клинические данные, учитываем возраст, клиническую картину, тяжесть состояния. Эти документы рассматривает федеральный консилиум, затем проводится экспертный совет Фонда «Круг добра», где специалисты рассматривают полную историю болезни конкретного пациента и рекомендуют ему препарат, наиболее подходящий в его конкретном случае. В результате никто из пациентов, нуждающихся в терапии, не остается без нужных ему препаратов.
«У нас выстроена система генетической диагностики»
— В этом году в России ввели неонатальный скрининг спинальной мышечной атрофии. Может быть, введение такого скрининга для болезни Дюшенна поможет решить проблему с более ранним выявлением и началом терапии?
— Тотальный неонатальный скрининг генетических заболеваний — процедура непростая и, что греха таить, дорогостоящая. При этом СМА, по сравнению с болезнью Дюшенна, — более тяжелое заболевание с более стремительным течением, и проявляться оно может буквально с первых дней жизни ребенка. Там первые месяцы жизни действительно критичны для лечения и, поэтому при СМА крайне важен неонатальный скрининг. Что же касается болезни Дюшенна, существуют не менее действенные, более доступные и удобные средства диагностики. Сегодня у нас выстроена система генетической диагностики пациентов с этим заболеванием, и, если есть подозрение на болезнь Дюшенна, пациент проходит все необходимые генетические исследования бесплатно. Кроме того, можно насторожиться и при повышении других маркеров, выявляемые традиционными видами анализов, — например, биохимическим анализом крови.
— С учетом столь бурного развития генных технологий, можно ли ждать новых прорывов в области лечения болезни Дюшенна?
— Прорыв случился совсем недавно — летом 2023 года в мире был зарегистрирован первый препарат генно-заместительной терапии. Это совершенно новый уровень лечения: во-первых, он вводится однократно, заменяя пораженный участок гена, после чего тот начинает работать как положено. В результате болезнь может вовсе не развиться, либо будет прогрессировать чрезвычайно медленно. А во-вторых, он работает для гораздо большего числа генетических «поломок», чем его предшественники. Сейчас уже активно обсуждаются вопросы его доступа в России и обеспечения им больных через Фонд «Круг добра».
— И насколько генно-заместительная терапия способна расширить круг пациентов, которым можно будет помочь?
— Сейчас из наших областных 74 пациентов лишь у 25-30% обнаружены те виды мутации гена дистрофина, которые доступны для патогенетической терапии. Все они получают лекарства, остальным препараты не выделяются только лишь потому, что с их видами мутаций в гене ныне существующие средства не в состоянии справиться. Генно-заместительная терапия, по нашим оценкам, может быть показана примерно 50% пациентов. Это, конечно, очень условные цифры — я сужу лишь по зарубежным клиническим данным. Но, хотя говорить об этом пока рановато, мы искренне надеемся, что подобная эффективность нам будет доступна.
https://iz.ru/
