Укол ценой два миллиона: что происходит с лекарствами от спинальной мышечной атрофии.
В США одобрили к применению третий в мире препарат для лечения спинальной мышечной атрофии. На рынке ему предстоит конкурировать с самым дорогим лекарством в мире, доза которого стоит два миллиона долларов. Давайте разберемся, откуда берутся такие цены, что позволило сделать новый препарат дешевле и почему его появление — это, возможно, особенно хорошая новость для российских младенцев.
В начале августа 2020 года комиссия Минздрава одобрила включение лекарства от спинальной мышечной атрофии в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов. Семьи пациентов начали было праздновать победу — это означало бы, что цена на препарат упадет на четверть, а российские регионы получат дополнительный аргумент, чтобы выделить на него деньги. Однако Федеральная антимонопольная служба выступила против: по ее подсчетам, на всех денег не хватит. Биотехнологии вышли на новый уровень: современные препараты не могут позволить себе не только отдельные люди, но и целые государства. В чем здесь дело: в дорогостоящих технологиях или произволе фармацевтических компаний? И какую технологию придется придумать, чтобы этот рост цен остановить?
Дьявол в цифрах
Насколько дорогими вообще могут быть лекарства? Этот вопрос вновь стал актуален в мае 2019 года, когда компания «Новартис» (Novartis) объявила цену на свой новый генотерапевтический препарат от спинальной мышечной атрофии. Возможность снабдить нейроны пациента «здоровой» копией гена SMN1 и тем самым спасти эти клетки от гибели, а хозяина — от инвалидной коляски компания продает за 2,125 миллионов долларов. Столько за дозу лекарства еще никто никогда не просил.
Прежде пальма этого первенства принадлежала другому генотерапевтическому препарату, «Глибера», который помогал людям с недостаточностью липопротеинлипазы, проще говоря — учил клетки их сосудов и мышц захватывать липиды из кровотока. Он стоил около миллиона долларов и продержался на рынке с 2012 по 2017 год. Для многих пациентов эта сумма оказалась неподъемной, и за все время существования лекарства его получили лишь три десятка пациентов, из них большинство — бесплатно, в рамках клинических испытаний. В 2017 году компания-производитель сняла это лекарство с производства — проект так и не окупился.
Тем не менее, двумя годами позже «Новартис» не побоялась запросить за свой препарат «Золгенсма» в два раза больше. И теперь в списке дорогостоящих лекарств тот лидирует с отрывом в несколько раз. Строго говоря, сложно даже подсчитать, кто должен быть в этом рейтинге дальше— прочие лекарства могут претендовать на второе место, только если сложить стоимость всех доз, которые пациенту необходимы в течение года. Но и при таком подсчете стоимость самых дорогих лекарств оказывается не больше миллиона долларов в год. Что заставляет «Новартис» задирать планку еще выше? И почему компания рассчитывает, что ее рекордсмен окупится?
Адвокат дьявола
Здесь в дело вступает жестокий стратегический расчет. Деньги, которые пациент и его семья отдают за лекарство, должны покрыть не только себестоимость производства десятка миллилитров целебной жидкости и работу медсестры, которая ставит укол. Они должны отбить стоимость разработки этой жидкости — а компания-разработчик, которую позже купила «Новартис», еще в 2017 году декларировала расходы в 360 миллионов долларов. Чтобы «отбить» только их, фармкомпании нужно продать 180 инъекций.
Кроме того, эти деньги должны возместить свои расходы на разработку всех прочих лекарств от той же самой болезни, которые не сумели преодолеть порог клинических испытаний и выйти на рынок. А подобных провальных проектов у компаний обычно немало — в сумме они составляют не меньше 80 процентов среди всех, кто вступает в гонку за одобрение.
Наконец, должно остаться что-то и на будущее: кроме спинальной мышечной атрофии, в мире немало генетических болезней, и логично ожидать, что компания, успешно справившись с одной из них, будет применять свои наработки и для лечения других. А среди них, как всегда, четыре из пяти сорвутся на полпути, не дойдя до финиша.
Создателям «Глиберы» за миллион долларов не удалось за три года продаж заработать даже на то, чтобы «отбить» разработку препарата. Это объяснимо: наследственной недостаточностью липопротеинлипазы страдает примерно 1 человек на миллион, это около семи тысяч покупателей на весь мир. Среди них не нашлось достаточного числа людей с миллионом долларов на терапию. У «Золгенсмы» число потенциальных покупателей на порядок больше: со спинальной мышечной атрофией рождается один ребенок из 10 тысяч. Однако многие из них не доживают до терапии, а у других нет денег ни на какую медицинскую помощь. И вот из этого баланса «сколько денег нужно, чтобы компания возместила свои убытки — сколько семей смогут заплатить за то, чтобы выжил ребенок» и рождается устрашающая сумма в два миллиона долларов.
Впрочем, есть и другое соображение. Производители лекарств назначают цену, потому что знают, что люди будут готовы ее заплатить. По словам представителя Института клинико-экономической экспертизы США, к моменту одобрения «Золгенсмы» страховые компании были готовы покрыть любые издержки на лечение спинальной мышечной атрофии. Можно долго рассуждать о том, откуда взялась такая решимость и стоит ли сказать спасибо благотворительным фондам, которые поднимают шум вокруг тяжелых болезней (и таким образом якобы поднимают готовность страховых корпораций платить), или научным журналистам, которые в красках рисуют тяготы разработки новых препаратов (и так показывают основания цену не снижать). Но факт налицо: пока эксперты сетуют на то, что постепенное повышение цен на лекарства варит здравоохранение заживо, как лягушку в котле, страховые компании выделяют деньги, пациенты получают свои уколы. Капитализм работает — хоть бы и сопровождаемый заголовками о семизначных суммах за один единственный укол.
Разговоры о том, может ли лекарство стоить так дорого, упираются в рассуждения о ценности человеческой жизни. Дети со спинальной мышечной атрофией первого, самого сурового, типа без лечения редко доживают до двух лет. В редких случаях, когда заболевание протекает мягко, пациентам удается дожить до зрелого возраста — но с помощью аппарата для вентиляции легких и почти полностью парализованными. В такой ситуации выигрыш от лекарства измеряется не отдельными годами, а целыми жизнями.
Стоимость человеческой жизни можно подсчитать формально, опираясь на выгоду, которую каждый гражданин в среднем приносит своей стране, а также субъективные оценки людей, то есть суммы, которые они готовы отдать за безопасность своего существования. Так, американский Институт клинико-экологической экспертизы дает цифры в 100-150 тысяч долларов за год качественной (то есть относительно здоровой и полноценной) жизни. Но поскольку никто пока не знает, сколько именно лет подарит пациентам новая терапия, то ее стоимость Институт оценил в 1,2-2,1 миллиона долларов. Таким образом, «Новартис» в некотором роде оправдал ожидания — пусть и по верхней границе разброса.
Дороже, но дешевле
Но сами пациенты не меряют свою жизнь абстрактными тысячами долларов. Они решают конкретный вопрос: оценивают, какие у них есть обходные пути, и во сколько они обойдутся. Лекарству «Новартиса» альтернатива на рынке есть — это «Спинраза» (Spinraza, она же нусинернен) компании «Биоген» (Biogen), первый в мире препарат для лечения спинальной мышечной атрофии. Он работает по другому принципу: не привносит в клетки новый ген, а корректирует процесс производства белка с гена SMN2 так, чтобы получался белок SMN1. Но поскольку действующее вещество здесь — не фрагмент ДНК, а олигонуклеотид (мы рассказывали о том, как они могут работать, в материале «Ключ от гробницы»), он со временем распадается, и инъекцию приходится повторять.
Лечение «Спинразой» ежегодно стоит 375 тысяч долларов (а в первый год терапии — в два раза больше). Таким образом, затраты на один укол «Золгенсмы» окупают примерно пять лет применения «Спинразы». Однако «Новартис» продает ровно один укол на всю жизнь, то есть фактически «починку» организма, а «Биоген» — постоянную поддерживающую терапию до конца дней пациента. Здесь стоит, конечно, оговориться: мы не знаем наверняка, насколько правдивы эти обещания. Оба препарата начали применять совсем недавно, и прошло недостаточно времени, чтобы судить о том, насколько устойчив их эффект. Но если предположить, что оба будут работать согласно инструкции, то лекарство «Новартиса» оказывается куда более выгодным вложением.
Как это ни парадоксально, самое дорогое лекарство в мире сделало лечение спинальной мышечной атрофии дешевле. И это хороший пример того, как работает конкуренция. Если бы другого способа помочь больным не существовало, «Новартис» мог бы заявить еще более высокую цену — поскольку сравнивать было бы не с чем, а пациенты в прямом смысле этого слова покупали бы у фармкомпании лекарство от смерти.
Конкуренция не оказалась смертельной ни для одного из участника гонок. Несмотря на внушительный ценник, находятся пациенты и страховые компании, которые готовы оплачивать «починку» СМА. В то же время, достаточно и тех, кто выбирает терапию «Спинразой»: она подходит большему числу пациентов (лекарство «Новартиса» назначают только детям до двух лет, пока повреждения нейронов еще в какой-то степени обратимы, а «Спинраза» одобрена для любого возраста).
Кроме того, «Спинраза» сейчас зарегистрирована в десятках стран мира — в отличие от «Золгенсмы», которая пока одобрена только в США. Россия — не исключение. «Спинраза» получила регистрацию в августе 2019-го, однако и на нее, как показывает практика, денег оказывается недостаточно. Окончательного решения о включении его в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных форм до сих пор нет. Можно ли надеяться на регистрацию и включение в Перечень для «Золгенсмы» — неясно.
Задавить количеством
Сейчас колесо конкуренции провернулось еще раз: на рынок наконец-то вышел третий препарат — «Эврисди» (Evrysdi, он же рисдиплам) от компании «Роше» (Roche). Он работает примерно так же, как и нусинернен — «корректирует» РНК, которая производится с гена SMN2 так, чтобы на выходе получился белок SMN1. Однако, в отличие от своего предшественника, новый препарат — не олигонуклеотидная цепочка, а три соединенных между собой аналога нуклеотидов. Вещество получается гораздо меньше по размеру и более стабильным, что позволяет изменить способ доставки: не вводить в спинномозговой канал (это само по себе больно, а для больных мышечной атрофией, страдающих сколиозом, особенно неприятно) — а пить сироп, что пациент может делать сам, без какого-либо участия врачей.
Какое из лекарств окажется эффективнее, покажет время. На первый взгляд результаты кажутся сопоставимыми: так, около половины детей, которым давали «Эврисди» или кололи «Золгенсму», научились сидеть без посторонней помощи. Долгосрочный прогноз у принимающих эти лекарства пациентов кажется более благоприятным — около 90 процентов выживают в течение года после начала лечения, в то время как для принимающих «Спинразу» эта цифра около 60 процентов. Впрочем, эффект терапии сильно зависит от того, насколько тяжело протекает болезнь у конкретного человека и в каком возрасте его начали лечить.
Цена «Эврисди» зависит от возраста покупателя, потому что дозировка рассчитывается на его массу. Тем не менее, у этой цены есть потолок — 340 тысяч долларов (дозировка на средний вес шестилетнего ребенка). А нижний порог гораздо демократичнее, чем у других конкурентов — всего 100 тысяч долларов в год. Кто знает, возможно, такие цифры для Федеральной антимонопольной службы окажутся более приемлемыми, и российские пациенты со спинальной мышечной атрофией станут клиентами «Роше». По крайней мере, компания уже подала заявку в Минздрав России и рассчитывает зарегистрировать свой препарат в начале 2021 года. На это время действует программа дорегистрационного доступа, по которой несколько детей уже получили свою первую порцию рисдиплама.
Список лекарств от спинальной мышечной атрофии едва ли закончится на трех позициях. Успех первой тройки подстегивает и других игроков на рынке создавать их аналоги. Так, появлялись сообщения о том, что в России разрабатывается свой вариант генной терапии, наподобие «Золгенсмы». С каждым новым препаратом на рынке цена должна падать (если производители, конечно, не договорятся, но для этого и существует ФАС). А после того, как истекает срок действия патента, появляются дженерики, каждый из которых дополнительно роняет цены. Известно, например, что нужно в среднем пять дженериков, чтобы снизить исходную цену лекарства на 95 процентов. С этой точки зрения, не нужно никаких новых технологий, чтобы сделать старые дешевле, достаточно только усердно работать по старым лекалам. Проблему супердорогих лекарств можно просто решить их количеством.
