Что генная терапия стоимостью 2 миллиона долларов за дозу показывает о ценах на лекарства?
Такие новаторские препараты, как «Золгенсма» и другие виды генной терапии, увеличивают растущие расходы страны на рецептурные препараты, которые покрываются всеми американцами в виде растущих страховых взносов и налогов на государственные программы, такие как Medicaid. Оуэн Гент, специально для ProPublica.
Эта история была первоначально опубликована ProPublica . ProPublica — некоммерческая новостная служба, которая расследует злоупотребления властью.
Винсент Гейнор помнит почти с точностью до минуты, когда он понял, что его участие в создании революционного препарата генной терапии Zolgensma подошло к концу, и силы, превратившие его в самый дорогой препарат в мире, взяли верх.
Это был май 2014 года. Он и его жена сидели в кафетерии Национальной детской больницы в Колумбусе, штат Огайо.
В другом месте в больнице младенец — пациент № 1 в эпохальном клиническом исследовании — получал внутривенную инфузию, которая, если бы сработала, исправила бы генетическую мутацию, вызывающую спинальную мышечную атрофию — редкое неизлечимое заболевание. В то время дети, рожденные с самой тяжелой формой СМА, быстро теряли способность двигаться, глотать, дышать. В зависимости от прогрессирования болезни большинство из них не доживали до своего второго дня рождения.
Дочь Гейноров София получила диагноз SMA пять лет назад. С тех пор они спешили финансировать исследования, чтобы спасти ее. Их благотворительная организация Sophia’s Cure покрывала значительную часть расходов на исследование.
Они помогли собрать около 2 миллионов долларов для программы в Nationwide, которой руководил Брайан Каспар, ведущий исследователь. Гейнор, строитель из Нью-Йорка, установил тесную связь с Каспаром, часто разговаривая с ним по телефону, иногда глубокой ночью.
Но их отношения начали портиться, когда — с видимым успехом — Каспар стал совладельцем AveXis, биотехнологического стартапа, который выкупил права на его препарат SMA. На кону были миллиарды долларов.
Когда Каспар вошел в кафе в тот день, сказал Гейнор, ученый не узнал ни его, ни его жену, прежде чем сел неподалеку. Как и мужчина с ним, генеральный директор стартапа.
«Казалось, они нас не знали», — вспоминает Гейнор.
Когда пять лет спустя Zolgensma появился на рынке, его восприняли как чудодейственное лекарство. Некоторые дети, которых лечили этим препаратом, выросли способными бегать и играть. Он помог снизить уровень смертности в США от SMA, долгое время являвшейся основной генетической причиной детской смертности, на две трети.
Этот скачок вперед обошелся очень дорого: более 2 миллионов долларов за дозу, что сделало Zolgensma самым дорогим одноразовым лечением в истории.
Как препарат, созданный, как и многие другие, на начальные деньги правительства США (то есть американских налогоплательщиков) и спонсируемый низовыми сборами средств отчаявшихся родителей, оказался с такой ценой?
История Zolgensma обнажает шокирующую реальность современной разработки лекарств, в которой революционные новые методы лечения становятся доступными, но для многих они оказываются недоступными по цене. Это история, которая переворачивает общепринятые представления о том, что высокие цены на лекарства отражают огромные инвестиции отрасли в инновации. Прежде всего, это история, которая снова и снова вызывает все более насущный вопрос: действительно ли медицинские достижения должны быть такими дорогими?
ProPublica проследила путь Zolgensma от лаборатории до рынка, от сторонников в начале до наемников, привлеченных в конце для обоснования его беспрецедентной цены.
Мы обнаружили, что налогоплательщики и частные благотворительные организации, такие как Sophia’s Cure, субсидировали большую часть научных исследований, которые привели к созданию препарата Zolgensma, предоставляя исследовательские гранты и открывая путь к федеральным налоговым льготам и другим льготам, которые ускорили его путь к одобрению.
Однако эта поддержка не ставилась ни под какие условия — финансовые или иные — для коммерческих компаний, которые вывели препарат на финишную прямую, особенно когда речь шла о ценообразовании.
Как только потенциал Zolgensma стал очевиден, ранние лидеры, такие как Гейноры, остались позади, поскольку частный сектор ринулся в бой. Топ-менеджеры AveXis и венчурные капиталисты заработали десятки или сотни миллионов долларов каждый, когда стартап был поглощен фармацевтическим гигантом Novartis AG в 2018 году.
Аналитики Уолл-стрит предсказывали, что новый призовой препарат Novartis станет первой терапией, которая преодолеет отметку в миллион долларов за дозу. Швейцарский колосс разработал сложную кампанию, чтобы оправдать более чем вдвое большую сумму, привлекая команду уважаемых ученых, специалистов по моделированию данных и ценовых стратегов, чтобы помочь доказать свою правоту.
«Это был тот случай, когда благотворительные организации и правительство сделали все возможное, чтобы превратить это дело в коммерциализацию, а затем это просто стало возможностью для группы людей заработать преобразующее, наследующее поколение богатство», — сказал Джеймс Лав, директор общественной правозащитной группы Knowledge Ecology International.
В заявлении для ProPublica компания Novartis заявила, что цена препарата Zolgensma отражает его пользу для детей с СМА и для общества в целом.
«Цена на препарат Zolgensma постоянна и основана на той ценности, которую он представляет для пациентов, лиц, осуществляющих уход, и систем здравоохранения», — заявили в компании, добавив, что препарат может снизить бремя СМА, заменив «повторные пожизненные курсы лечения одним лечением».
Цена Zolgensma быстро стала стандартом для генной терапии. Девять из них стоят более 2 миллионов долларов. Десятый, одобренный в ноябре, по прогнозам, будет стоить около 3,8 миллионов долларов, что немного меньше самого дорогого, также одобренного в прошлом году, который стоит 4,25 миллиона долларов за дозу.
«Фармацевтические компании берут столько, сколько, по их мнению, им сойдет с рук», — сказал Дэвид Митчелл, основатель Patients For Affordable Drugs. И каждый раз, когда планка повышается, они думают: «Ну, мы можем сойти с рук и больше».
Родители детей с СМА говорят, что их опасения по поводу расходов меркнут по сравнению с надеждой, которую дают такие передовые методы лечения. «Я имею в виду, что это жизнь ребенка», — сказала Хейли Вейхс, которая боролась со своей медицинской страховкой, чтобы получить Zolgensma для своей дочери. «Любой хотел бы этого для своего ребенка».
Семизначные суммы расходов на «Золгенсму» и другие виды генной терапии увеличивают растущие счета страны за рецептурные препараты, которые покрываются всеми американцами в виде растущих страховых взносов и налогов на государственные программы, такие как Medicaid.
Такие прорывы, как Zolgensma, часто представляются как победы для всех: пациенты получают новые методы лечения, спасающие жизни. Фармацевтические компании и инвесторы в биотехнологии зарабатывают достаточно денег, чтобы стимулировать еще больше прорывов.
Но не все становятся победителями, отметил Гейнор.
Никто не хотел успеха Zolgensma больше, чем он, и не понимает лучше, что это значит для таких семей, как его. Однако годы, проведенные за кулисами разработки препарата, разочаровали его и его семью.
«Я узнал, что все дело в деньгах», — сказал Гейнор. «Дело не в спасении людей».
Когда в 2006 году Винсент и Кэтрин Гейнор начали супружескую жизнь, они знали наверняка одно: они хотят детей.
Во время беременности Кэтрин в 2008 году они узнали, что оба являются носителями СМА, а это значит, что вероятность рождения их ребенка с этим заболеванием, вызывающим атрофию мышечной ткани, составляет 25%.
Они были обеспокоены, но надеялись, что у ребенка будет больше шансов родиться здоровым.
Когда в конце февраля 2009 года родилась София, сначала они просто восхищались ее милым нравом и яркими, выразительными глазами. Как она любила, когда ее прижимали к себе. Как она вздыхала после того, как срыгивала.
Но Винсенту, который вырос с младшими братьями и сестрами, не потребовалось много времени, чтобы почувствовать, что что-то не так. София не поднимала ноги. Они болтались наружу, как у лягушки, когда он менял ей подгузник.
Их педиатр заверил их, что с Софией все в порядке. Затем другой врач предложил проверить ее на СМА. Пока они ждали результатов, семья пошла в близлежащий парк, и Кэтрин покатила коляску Софии вокруг пруда. «Я помню, как шла за ней с видеокамерой и знала в глубине души, что это последний день, когда мы все будем счастливы», — вспоминает Винсент.
После того, как Софии поставили диагноз, Кэтрин уволилась с работы в офисе, чтобы полностью посвятить себя уходу за ребенком. Винсент начал запоем заниматься учебой и посещать конференции, отчаянно пытаясь найти способ спасти свою дочь.
В то время не было методов лечения, способных замедлить или остановить СМА. К тому времени, как Софии исполнилось 4 месяца, ей понадобился аппарат, который помогал бы ей дышать ночью. В 6 месяцев она уже не могла брать бутылочку и нуждалась в зонде для кормления. Каждый раз, когда она теряла почву под ногами, их потребность в лечении росла.
У Гейноров не было глубоких карманов или богатых друзей. Он был стим-фиттером в Local 638, из семьи стим-фиттеров. Они начали собирать небольшие суммы денег, проводя турниры по гольфу и устраивая вечеринки Zumba. По мере того, как объем пожертвований рос, они основали Sophia’s Cure, став серьезными игроками в маленьком мире благотворительных организаций SMA.
Винсент встретил Брайана Каспара на коктейльном часе для высокодоходных фандрайзеров. Каспар был среди небольшой группы ведущих исследователей, работающих над поиском методов лечения СМА, которые яростно конкурировали за признание и финансирование. (Каспар отклонил запрос на интервью от ProPublica и не ответил на письменные вопросы).
Поскольку его препарат был генной терапией, государственные гранты и частная благотворительность играли особенно важную роль, причем только Национальные институты здравоохранения вложили более 450 миллионов долларов в науку, связанную со СМА. Фармацевтические компании в то время относились к этим методам лечения с большим скептицизмом, дольше выжидая, чтобы инвестировать, и позволяя университетам и академическим больницам делать тяжелую работу, сказал Амит Сарпатвари, доцент Гарвардской медицинской школы, изучающий фармацевтическую промышленность.
По данным исследования, соавтором которого является Сарпатвари, фармацевтические компании спонсировали лишь 40% испытаний генной терапии в США, проводившихся по состоянию на январь 2019 года .
«В отрасли бытует мнение, что «мы занимаемся самой сложной и дорогостоящей частью разработки лекарств», и, по крайней мере, в случае клеточной и генной терапии самая рискованная часть на самом деле выполняется государственными или поддерживаемыми федеральным правительством лабораториями», — сказал Сарпатвари, назвав Zolgensma «образцом» результатов исследования.
К моменту коктейльной вечеринки Каспар превратил ранние исследования в многообещающую лекарственную терапию, которую он начал испытывать на животных — предшественник испытаний на людях. Гейнор запомнил его как скромного и почти классически занудного человека, который с удовольствием проводил часы по телефону, объясняя, как работают двигательные нейроны.
Более устоявшиеся благотворительные организации, занимающиеся СМА, как правило, подстраховывали свои ставки, распределяя деньги по нескольким программам. Но Софии было уже около 18 месяцев, и у Гейнора не было на это времени. В сентябре 2010 года, когда Sophia’s Cure выиграла грант в размере 250 000 долларов от Pepsi Refresh Project, собрав голоса в Интернете, он направил деньги на программу Каспара. В следующем июне благотворительная организация подписала соглашение, пообещав Каспару еще до 1 миллиона долларов, для чего она начала кампанию по набору 200 человек, чтобы собрать по 5000 долларов каждому.
По мере того, как деньги текли рекой, Гейнор и Каспар стали близкими друзьями. Гейноры ночевали в доме Каспара по дороге на ежегодное благотворительное мероприятие. Каспар проводил сессию вопросов и ответов для канала Sophia’s Cure на YouTube из столовой Гейноров и вычитывал посты, которые Винсент писал для веб-сайта благотворительной организации.
Гейнор сказал, что они часто говорили о том, что проведение препарата через процесс разработки потребует гораздо больше денег и мускулов, чем могут собрать различные благотворительные организации SMA. Каспар поделился своими разговорами с венчурными компаниями и даже попросил Гейнора поговорить с потенциальным инвестором.
Однако Гейнор признался, что был ошеломлен, когда Каспар сообщил ему, что установил отношения с далласским стартапом BioLife Cell Bank, который занимается исследованиями стволовых клеток.
Генеральный директор Джон Карбона, которому тогда было 54 года, руководил компаниями по производству медицинских приборов и оборудования, но у него не было опыта в разработке лекарств. В интервью Карбона рассказал ProPublica, что он принял бразды правления BioLife после смерти своей матери, решив сделать что-то «значительное», чтобы исполнить ее надежды относительно него. После того, как у его коллеги родились близнецы с СМА, он сказал, что убедился, что генная терапия Каспара — это ответ.
Карбона переделала BioLife в AveXis: Av — аденоассоциированный вирус серотипа 9, двигатель препарата Каспара; ve — вектор; X — спираль ДНК; Is — Исида, богиня детей, природы и магии.
Тем не менее, большую часть следующих полутора лет деньги от благотворительных организаций и более 2,5 миллионов долларов от Национальных институтов здравоохранения оставались хлебом насущным для Каспара. В конце 2012 года Sophia’s Cure согласилась предоставить еще 550 000 долларов на клиническое исследование первой фазы. Nationwide Children’s Hospital Foundation, филиал больницы, согласился удвоить сумму.
В общенациональном пресс-релизе Каспар особо выделил фонд Sophia’s Cure за масштаб его поддержки .
«Фонд Sophia’s Cure Foundation выступил ведущим спонсором этой программы, и его невероятные инвестиции в эту лабораторию ускорили нашу программу на много лет», — сказал он.
Протокол испытаний предусматривал тестирование терапии Каспара на младенцах до 9 месяцев. Это было прагматичное решение: у компании были ограниченные средства и возможности для производства тестовых доз, которые были бы меньше для детей с меньшим весом. Кроме того, самые маленькие дети, скорее всего, продемонстрируют самые впечатляющие результаты, поскольку их будут лечить до того, как СМА нанесет самый большой ущерб.
Это исключило Софию, а также большинство детей, чьи родители входили в сеть по сбору средств Гейнор.
Мечта Гейнора спасти свою дочь переросла в решимость остановить прогрессирование болезни и сохранить оставшиеся силы. София больше не могла двигать всей рукой, но все еще могла постукивать правым указательным пальцем. Она могла использовать компьютер с функцией eye-gage, чтобы открывать экраны и посещать школу удаленно. Она могла немного общаться, моргая один раз для «да» и два раза для «нет».
По словам Гейнора, в самом начале Каспар обещал провести испытание для детей постарше. Но Гейнор почувствовал, что приверженность Каспара пошатнулась, поскольку его связи с AveXis росли, а зависимость от финансирования от Sophia’s Cure уменьшалась.
В конце 2013 года Carbona заключила сделку с Nationwide Children’s, получив AveXis эксклюзивное право на разработку лечения SMA с использованием изобретений больницы, включая изобретения Каспара, в обмен на акции. Несколько месяцев спустя Каспар подписал контракт, который предоставил ему еще большую долю в компании. Компания также привлекла своего первого крупного инвестора, Пола Мэннинга из PBM Capital.
За этот период, сказал Гейнор, звонки и обновления от Каспара стали реже. Гейноры были приглашены в Nationwide Children’s на начало клинического испытания семьей ребенка, получившего первую дозу.
После первоначальной неловкости в кафе, сказали Гейноры, Каспар и Карбона в конце концов подошли и сели с ними. Карбона помнит это по-другому, говоря, что он помнит, как видел Гейноров в тот день, и настроение было дружелюбным, даже праздничным.
Напряжение вышло на поверхность два месяца спустя, когда все они собрались в Ланкастере, штат Висконсин, на Avery’s Race — ежегодном благотворительном мероприятии SMA в пользу благотворительной организации Sophia’s Cure.
Мероприятие объединило десятки семей со всей страны для ознакомительной прогулки, аукциона и гонки резиновых уточек в близлежащем ручье. В финале родители задали вопросы Каспару, Гейнору и Карбоне, почти все из которых касались клинического испытания.
На видеозаписи, снятой режиссером-документалистом, Кэтрин Гейнор прямо спросила, означает ли тестирование препарата только на младенцах, что FDA одобрит лечение только для самых маленьких пациентов, в то время как «все остальные останутся без внимания».
Каспар признал, что это возможно. Он описал распространение лечения на детей старшего возраста как «второй шаг», но ясно дал понять, что средства на тестирование должны поступать из Sophia’s Cure.
Винсент Гейнор сказал, что именно на это пойдут деньги, собранные на гонке Avery’s Race, и добавил, что его некоммерческая организация сосредоточится на работе, которую другие избегают, «потому что это не приведет к росту цен на акции».
Ни Каспар, ни Карбона не отреагировали напрямую на раскопки. Карбона, отметив, что у компании есть другие потребности в финансировании, заявил, что они расширят испытания, когда получат доказательства эффективности препарата.
К началу 2015 года AveXis привлекла миллионы от состоятельных инвесторов в биотехнологии, добавив в свой совет директоров членов нескольких венчурных фондов. Их участие имело бы решающее значение для вывода препарата на рынок, например, для оплаты лицензий на запатентованную технологию, необходимую для его производства и применения. Это также означало, что Zolgensma должна была сделать больше, чем просто спасти жизни — ее обещание должно было принести инвесторам AveXis прибыль.
По словам Карбоны, совет директоров почти сразу же начал настаивать на выводе компании на биржу.
«Я имею в виду, что у них у всех добрые намерения, но ими управляют люди, которые ищут окупаемость инвестиций», — сказал он.
По его словам, когда AveXis двигалась к первичному публичному размещению акций, некоторые в совете директоров задавались вопросом, следует ли Карбоне продолжать управлять ею. Несколькими годами ранее его обвинил в мошенничестве и нарушении фидуциарных обязанностей бывший работодатель, который выиграл против него судебное решение на 2,2 миллиона долларов. Карбона отрицал какие-либо правонарушения, и решение было частично отменено и сокращено по апелляции, но дело оставило неизгладимый ущерб. «Это меня очень задело», — сказал он.
Позднее в том же году совет директоров заменил Карбону новым генеральным директором Шоном П. Ноланом, который имел за плечами десятилетний опыт работы в фармацевтических и биотехнологических компаниях.
В сентябре представитель компании предложил Гейнорам встречу с Ноланом, заявив, что Каспар подчеркнул, насколько важную роль сыграло Sophia’s Cure в работе над препаратом. Гейноры отправились в Манхэттен на встречу в баре отеля. Они рассказали Нолану о своих опасениях, в том числе о том, что дети постарше не получат доступ к препарату Каспара, поскольку он не был испытан на них. Они сказали, что Нолан был любезен, но так и не ответил. (Нолан не ответил на вопросы ProPublica по электронной почте).
В начале следующего года AveXis вышла на биржу. Нолан отпраздновал это событие, позвонив в колокол открытия NASDAQ, а Каспар, другие руководители компании и члены совета директоров ликовали и хлопали.
Анализ, проведенный общественной правозащитной группой KEI, показал, что первичное публичное размещение акций и последующая продажа акций привлекли сотни миллионов долларов, но лишь малая часть этих денег пошла на дополнительные испытания препарата Zolgensma.
Испытания препарата были небольшими, часто в них участвовало два десятка пациентов или меньше. AveXis, а позже и Novartis, потратили менее 12 миллионов долларов до момента одобрения препарата — удивительно мало — чтобы доказать безопасность и эффективность терапии, подсчитала группа, основываясь на информации, полученной по запросам Закона о свободе информации, из исследований и из документов Комиссии по ценным бумагам и биржам. (Novartis не ответила на вопросы ProPublica о расходах на испытания).
Компании потратили в 10 раз больше на лицензирование интеллектуальной собственности у других, обнаружил KEI. Не клинические испытания, сказал директор Лав, «делают разработку генной терапии более дорогой, чем она должна быть».
К моменту IPO AveXis Гейноры решили свернуть Sophia’s Cure и отойти от сообщества SMA. В 2015 году у Софии начались приступы, которые со временем стали более частыми. Ей было 6 лет, и она становилась все слабее. Ее SMA зашла слишком далеко, чтобы препарат Каспара мог ей помочь.
Чувство неудачи Винсента было сокрушительным. В сентябре 2016 года, после многих лет сдерживаемого гнева, он предпринял последнюю попытку заставить Каспара и AveXis признать, что благотворительная организация и ее доноры по сути были партнерами в разработке Zolgensma.
Sophia’s Cure подала в суд на Kaspar, Carbona, Nolan, AveXis, Nationwide Children’s Hospital и ее аффилированный исследовательский институт и фонд за нарушение контракта. Они полагались на деньги благотворительной организации для продвижения лечения, утверждалось в иске, а затем нарушили условия соглашений о пожертвованиях, лишив ее кредита и прав собственности, когда лекарство шло к успеху. Иск требовал возмещения ущерба в размере 500 миллионов долларов.
Многие крупные фонды по борьбе с болезнями запустили программы венчурной филантропии , которые инвестируют в биотехнологические компании и проекты , получая роялти и другие финансовые вознаграждения, если их пожертвования помогают финансировать новые методы лечения. В судебных документах Nationwide Children’s назвала идею о том, что крошечное Sophia’s Cure имело какие-либо права на лекарство, «просто неправдой или даже правдоподобной», а AveXis назвала ее «совершенно необоснованной».
Карбона сказал, что он был «разочарован и удивлен» иском. Nationwide не ответила на вопросы по этому поводу.
В ноябре 2017 года, в ходе судебного разбирательства, были опубликованы результаты клинического исследования, которое благотворительная организация помогла профинансировать.
Они были замечательными. В 20 месяцев все 15 детей, прошедших лечение, остались живы, и ни один из них не нуждался в аппарате искусственной вентиляции легких для дыхания. Одиннадцать из 12 младенцев, получивших более высокую дозу терапии, смогли сидеть без посторонней помощи, говорить и есть через рот. Двое смогли ходить самостоятельно.
На основании предварительных данных испытаний FDA обозначило Zolgensma как прорывную терапию , одно из трех специальных обозначений , которые помогли ему пройти путь от испытаний на людях до одобрения регулирующих органов за пять лет. После того, как были опубликованы полные результаты испытаний, AveXis стал горячей целью для приобретения.
В апреле 2018 года Novartis обошла другого претендента, согласившись купить компанию за 8,7 млрд долларов.
Эта продажа принесла огромные доходы тем, у кого были самые большие доли в AveXis.
Один только Каспар заработал более 400 миллионов долларов. Он обменял свой давний семейный дом в Нью-Олбани, штат Огайо, на поместье площадью 9 акров в округе Сан-Диего, штат Калифорния, которое было выставлено на продажу за чуть более 8 миллионов долларов. В нем был каменный винный погреб, где можно было пообедать, конный манеж и конюшни.
Нолан, возглавлявший AveXis менее трех лет, ушел с более чем $190 млн; согласно финансовой отчетности, его выплата включала «золотой парашют» стоимостью почти $65 млн. Мэннинг, первый крупный инвестор стартапа, заработал более $315 млн, увеличив свои первоначальные инвестиции примерно в 60 раз. (Мэннинг не ответил на звонки или электронные письма с вопросами от ProPublica).
Карбона тоже заработал кучу денег — он отказался говорить, сколько именно. Поскольку он уже покинул компанию, его выплаты не были раскрыты в документах SEC. «Это не имело значения», — сказал он о деньгах. 20-часовые рабочие дни, которые он вложил в AveXis, помогли продвинуть лекарство, спасающее жизни. «Это оказало значительное влияние на человечество».
Увидев, как руководители и инвесторы AveXis получают прибыль, Гейноры столкнулись с еще одной болезненной неудачей. В начале 2019 года судья окружного суда США в Огайо отклонил иск Sophia’s Cure против всех сторон, придя к выводу, что нарушения контракта не было.
Их последняя надежда на признание роли благотворительной организации в распространении препарата Zolgensma по всему миру рухнула.
После того как компания Novartis приобрела AveXis, она занялась установлением цены на свою долгожданную генную терапию.
В отличие от других стран, Соединенные Штаты позволяют компаниям взимать любую цену за новые лекарства. Это часто означает, что американцы платят самые высокие цены в мире , особенно в период, когда только оригинальный производитель может продавать лекарство. Исследование PhRMA, торговой группы фармацевтических компаний, предполагает, что неограниченное ценообразование обеспечивает американцам более быстрый доступ, при условии, что страховщики будут платить: Новые лекарства чаще всего сначала выпускаются в США
Обсуждения Novartis проходили в конце десятилетия, в течение которого цены на новые лекарства росли экспоненциально, вызывая гнев со стороны групп защиты прав пациентов и Конгресса . Согласно одному исследованию, средняя годовая цена на новый препарат выросла с примерно 2000 долларов в 2008 году до примерно 180 000 долларов в 2021 году .
Отчасти рост отражал тот факт, что растущая доля новых лекарств лечила редкие заболевания. Фармацевтические компании утверждали, что эти терапии должны стоить дороже, поскольку их рынки меньше, что затрудняет возмещение расходов.
Клеточная и генная терапия также привели к росту цен. Первые три таких метода лечения были одобрены в 2017 году, и их стоимость составляла 370 000 долларов и выше. Luxturna, генная терапия редкого заболевания, вызывающего потерю зрения, стоит 425 000 долларов за глаз.
Инсайдеры отрасли предполагали, что Zolgensma будет стоить дороже, чем Luxturna. Но насколько?
То, как фармацевтические компании устанавливают цены на свою продукцию, является одним из их самых тщательно охраняемых секретов.
Помимо своего заявления, Novartis не ответила на вопросы ProPublica о том, как она установила или обосновала цену Zolgensma. Мы связались с более чем тремя десятками человек, которые работали в компании или консультировали ее в то время; большинство не ответили или отказались от комментариев. Пара заявила, что они связаны соглашениями о неразглашении.
Наиболее заметной частью работы Novartis была попытка оценить в денежном эквиваленте, насколько Zolgensma продлит и улучшит жизнь пациентов с СМА, а также компенсирует расходы на уход за ними.
Этот подход, известный как ценообразование на основе ценности, изначально отстаивали страховщики и контролеры прав потребителей, надеясь обуздать цены на лекарства. Другие страны используют экономические оценки, чтобы решить, покрывать ли лекарства и по какой цене, часто платя гораздо меньше, чем США за те же самые виды лечения.
Однако фармацевтические компании научились использовать эти методы в своих интересах.
Компания Novartis объединила экспертов из академических кругов и ведущих консалтинговых фирм для работы со своей внутренней командой по экономике здравоохранения с целью публикации исследования, в котором препарат Zolgensma представлен как выгодное приобретение даже при высокой цене.
Одним из ученых был Дэниел Мэлоун, тогда профессор Фармацевтического колледжа Университета Аризоны. Целевой аудиторией были в основном страховщики, сказал он в интервью.
«Мы пытаемся повлиять на тысячи фармацевтических и терапевтических комитетов по всей стране, которые будут изучать эту терапию и решать, будут ли они ее предоставлять», — сказал он.
По словам Мэлоуна, по указанию компании их модель в основном сравнивала Zolgensma с единственным другим лечением SMA на рынке, хроническим лечением под названием Spinraza. Оно также было дорогим, обошлось в 750 000 долларов в первый год и 375 000 долларов каждый последующий год; за десятилетие общая сумма составила бы более 4 миллионов долларов. (Это было гипотетически; FDA одобрило Spinraza в декабре 2016 года, поэтому никто никогда не принимал его так долго).
В статье, соавтором которой является Мэлоун, сделан вывод о том, что препарат Золгенсма по цене до 5 миллионов долларов является более выгодной покупкой, чем его конкурент, обеспечивая больший терапевтический эффект при аналогичной стоимости.
Руководители компании публично объявили многомиллионные цены на Zolgensma, используя данные Мэлоуна и других.
«Четыре миллиона долларов — это существенная сумма», — сказал Дэйв Леннон, тогдашний президент подразделения AveXis компании Novartis, аналитикам с Уолл-стрит в телефонном разговоре в ноябре 2018 года. Но «мы показали с помощью других исследований, что мы рентабельны в диапазоне от 4 до 5 миллионов долларов».
Такие разговоры нормализовали «цены, которые были бы немыслимы поколение назад», — сказал Питер Майбардук, директор по доступу к лекарствам в некоммерческой группе по защите прав потребителей Public Citizen. «Это оказывает десенсибилизирующий эффект».
Команда экспертов Novartis также помогла компании подготовиться к оценке препарата Zolgensma Институтом клинических и экономических исследований — некоммерческой организацией, которая оценивает справедливость цен на лекарственные препараты.
В отличие от агентств в Европе, которые проводят аналогичные оценки для установления цен на лекарства для национальных систем здравоохранения, рекомендации ICER не являются обязательными, но они становятся все более влиятельными среди государственных и частных плательщиков, когда речь заходит о решениях о страховом покрытии.
Доктор Стивен Д. Пирсон, основатель некоммерческой организации, сказал, что когда ICER начал свою проверку, он знал, что инвесторы настаивают на большой сумме.
«Было то, что я бы назвал давлением со стороны Уолл-стрит», — сказал он. «Это должно было создать прецедент. Инвесторы хотели увидеть здесь высокую цену».
Сначала казалось, что ICER будет сопротивляться. В проекте отчета за декабрь 2018 года говорилось, что Zolgensma будет переоценена в 2 миллиона долларов.
Novartis дала отпор. Другой консультант, почетный профессор Вашингтонского университета Луис Гаррисон, представил публичные комментарии, отражающие предстоящую статью в журнале, спонсируемом AveXis, соавтором которой он был. В ней утверждалось, что такие препараты, как Zolgensma, которые лечат редкие, катастрофические состояния, заслуживают более высоких цен , отчасти для того, чтобы «стимулировать разумный риск и инвестиции» со стороны их разработчиков.
Гаррисон сказал, что AveXis просмотрела статью перед публикацией, но последнее слово по ее содержанию было за ним. «Я думал, что смогу привести аргумент, основанный на ценности, который они приветствовали бы и в который я верю», — сказал он. Он сказал, что не принимал непосредственного участия в ценовом решении компании.
Тем не менее, в заключительном отчете ICER в апреле 2019 года сделан вывод о том, что Zolgensma должна стоить менее 900 000 долларов, чтобы быть экономически эффективной, хотя и было признано, что препарат все еще тестируется на младенцах, у которых еще не проявились симптомы СМА. Если они также получат пользу, то как предполагалось в отчете, стоимость препарата может возрасти.
24 мая FDA одобрило препарат Золгенсма для лечения всех форм СМА у детей младше 2 лет.
Компания Novartis наконец-то раскрыла стартовую цену лечения в США — 2,125 млн долларов, представив ее как 50%-ную скидку на препарат Spinraza и какова стоимость генной терапии, согласно исследованиям компании.
Он также прикарманил еще одну финансируемую налогоплательщиками выгоду: ваучер от Управления по контролю за продуктами и лекарствами, который можно обменять на ускоренное рассмотрение другого препарата. Такие ваучеры — разработанные для поощрения компаний инвестировать в педиатрические методы лечения редких заболеваний — можно продать, обычно по цене около 100 миллионов долларов за штуку.
В тот же день ICER выпустила обновление. Новые данные, показывающие существенную пользу Zolgensma для детей без симптомов, сделали препарат экономически эффективным при ценах до 1,9 млн долларов по одному ориентиру и до 2,1 млн долларов по другому ориентиру, говорится в нем.
Пирсон признал, что масштаб и время перехода были необычными, но сказал, что это было обусловлено данными, а не внешним давлением. «Мы не пытались вписаться в чьи-то предварительные ожидания относительно того, где будет число, поверьте мне», — сказал он.
Он сразу же подвергся критике со стороны страховщиков.
«Мне звонили и говорили: «С какой стати вы сказали, что 2,1 миллиона долларов — это справедливая цена? Как такое вообще может быть? Нас завалят этим», — вспоминает он.
Гейноры, ссылаясь на новостное освещение запуска Zolgensma, написали на странице Sophia’s Cure в Facebook, что они «в восторге» от детей, недавно родившихся с СМА, но что помощь в создании самого дорогого в мире препарата — «это, конечно, не то, что мы имели в виду».
Мэлоун сказал, что, по его мнению, именно потенциальная возможность ответного удара помешала Novartis потребовать еще больше за Zolgensma. Он рекомендовал взимать полную сумму в 5 миллионов долларов.
«Очевидно, это не прижилось», — сказал он. «Они решили не устанавливать цену на продукт, я думаю, из-за политической реакции, которую они бы получили, если бы первыми вышли на рынок по этой цене».
В течение нескольких месяцев после того, как препарат «Золгенсма» появился на рынке США, родители детей с СМА часто сталкивались с сопротивлением со стороны медицинских страховщиков, которые отказывались оплачивать его.
В период с конца 2019 года по середину 2022 года чикагский адвокат Имон Келли представлял интересы по меньшей мере семи родителей, боровшихся с медицинскими планами по всей стране, помогая им обжаловать отклоненные иски или представляя их на слушаниях по Medicaid на уровне штата.
Хейли Вейхс обратилась к Келли, когда ее страховщик, управляемый Medicaid план медицинского обслуживания в Техасе, не стал оплачивать Zolgensma для ее маленькой дочери Ани. По мере того, как спор о покрытии затягивался, у Ани развился тремор языка, и она потеряла способность опираться на ноги.
Келли выиграл дело, как и все остальные, но пятимесячное ожидание Ани, чтобы получить лекарство, было ужасающим. «Каждый день дети с этой болезнью теряют двигательные нейроны», — сказал Вейхс. «Когда вы их теряете, вы не можете их вернуть».
Теперь государственные программы Medicaid и большинство планов медицинского страхования работодателей покрывают Zolgensma, но они часто ограничивают круг пациентов, которым предоставляется доступ. Некоторые требуют, чтобы врачи заранее получали одобрение перед началом лечения или налагают ограничения на то, кто имеет право на него, выходящие за рамки того, что указано на этикетке препарата, например, требуя, чтобы его назначал специалист по СМА.
Хотя ежегодно в Америке рождается менее 300 детей с СМА, лечение этого заболевания ежегодно входит в двадцатку самых дорогостоящих классов лекарств по программе Medicaid. С 2019 по 2022 год Medicaid потратила 309 миллионов долларов на 208 исков по Zolgensma, в среднем почти 1,5 миллиона долларов на иск. (Согласно федеральному закону, Medicaid не платит за лекарства по прейскуранту, получая существенные скидки; другие плательщики также договариваются о скидках.)
По данным Novartis, во всем мире более 4000 детей прошли лечение препаратом Zolgensma. Годовой объем продаж препарата превысил 1 млрд долларов за второй полный год на рынке. До 2024 года компания сообщила о выручке от продаж Zolgensma в размере более 6,4 млрд долларов.
Компания Novartis работает над расширением использования препарата среди детей старшего возраста, в частности, добиваясь одобрения второй версии препарата, вводимой путем спинальной инъекции, для детей с менее тяжелой формой СМА.
«Мы непоколебимы в своей приверженности сообществу больных СМА и продолжим прилагать усилия для обеспечения доступа к препарату Zolgensma для пациентов с СМА, которым может принести пользу эта преобразующая однократная генная терапия», — говорится в заявлении компании.
Тем не менее, спустя более пяти лет после одобрения Золгенсма в США, препарат по-прежнему недоступен для детей во многих странах с низким и средним уровнем дохода.
Директор KEI Лав сказал, что он слышал от семей из таких стран, как Индия и Южная Африка, что им сложно получить не только Zolgensma, но и другие методы лечения СМА, доступные в США.
«Меня это сводит с ума», — сказал он.
Оставив благотворительную деятельность, Гейноры сосредоточили свою энергию на Софии и ее двух младших братьях и сестрах, у которых нет СМА.
Они возили клан в Диснейленд и на Багамы плавать с дельфинами. Их младший, которому 8 лет, лежит рядом с Софией на ее кровати и смотрит с ней фильмы.
Сейчас ей 15, и в начале 2024 года у Софии была самая длительная госпитализация, когда из-за вируса у нее резко упал уровень сахара в крови и начались частые припадки. Она не просыпалась две недели. С тех пор она слабеет, ее эмоции слабеют.
Ее родители говорят, что не думают о будущем. «Мы сосредоточены на том, чтобы она была счастлива, чтобы вокруг нее была любовь», — сказала Кэтрин. «Это просто день за днем».
Гейноры нашли утешение в мысли, что благодаря Sophia’s Cure их дочь изменила жизнь всех детей с СМА, которые появились после нее. «Это был своего рода наш утешительный приз», — сказала Кэтрин.
Одним из этих детей оказался ее двоюродный брат, сын сестры Винсента, у которого в 2023 году диагностировали СМА, а затем его лечили препаратом Золгенсма. Он пошел в 10 месяцев, а теперь бегает. «Это помогло мне, отчасти, лучше относиться к тому, что мы сделали», — сказал Винсент.
Он по-прежнему недоволен ценой препарата, которую он связывает с выплатами, полученными от AveXis, а теперь и от Novartis.
«Все эти люди, они все пришли в 12-й час, как только исследование было профинансировано, и вы получили прорыв», — сказал он. «Как только это у нас отняли, все дело было в жадности».
