Спинальная мышечная атрофия (SMA) — это системное заболевание, связанное с потерей функции гена SMN1 и дефицитом белка SMN, который экспрессируется не только в мотонейронах, но и в других тканях, включая почки. Современная терапия (нусинерсен, рисдиплам) позволяет улучшить двигательную функцию и прогноз, однако влияние на почки остаётся ограниченным и неполным.
Продольные наблюдения показывают, что почечная функция у пациентов с SMA нередко снижена уже на ранних этапах. В когорте пациентов (n=263, типы 1–4, медианный возраст 33 года) медианная СКФ по цистатину C составляла около 90 мл/мин/1,73 м². При этом у 19% пациентов СКФ была <90 мл/мин/1,73 м² (повышенный риск ХБП), у 3,5% — <60 мл/мин/1,73 м² (соответствует ХБП), а у отдельных пациентов выявлялась терминальная стадия (<15 мл/мин/1,73 м²). Это указывает на клинически значимое вовлечение почек даже у относительно молодых пациентов.
Отдельная особенность — несоответствие между креатинином и реальной функцией почек. Из-за низкой мышечной массы креатинин часто занижен, что приводит к переоценке СКФ. Поэтому использование цистатина C принципиально важно: именно он позволяет выявить скрытое снижение функции почек, которое иначе может оставаться незамеченным.
Помимо клубочковой функции, при SMA часто страдают канальцы. Признаки канальцевой дисфункции выявлялись у значительной доли пациентов: гипокалиемия (<3,8 ммоль/л) — у 51,7%, протеинурия — у 22%. У 16% пациентов отмечались нефрокальциноз или камни в почках. Эти изменения могут предшествовать снижению СКФ и служить ранними маркерами почечного вовлечения. Клинически это проявляется электролитными нарушениями, иногда — слабостью или аритмиями на фоне гипокалиемии.
На фоне терапии препаратами, модифицирующими сплайсинг SMN2, наблюдается частичное улучшение канальцевой функции (в частности, снижение частоты гипокалиемии), однако скорость клубочковой фильтрации продолжает снижаться со временем. Это означает, что лечение SMA не предотвращает полностью прогрессирование почечного поражения.
С практической точки зрения это требует активного мониторинга: оценка функции почек должна включать цистатин C, анализ мочи (включая альбуминурию/протеинурию) и электролиты, особенно калий. Важно отслеживать динамику показателей, а не полагаться на единичные значения. Даже при «нормальном» креатинине необходимо учитывать риск скрытой хронической болезни почек.
Подход к защите почек в целом совпадает с принципами нефропротекции при других состояниях. Контроль артериального давления, ограничение соли (до ~6 г/сут), адекватная гидратация и избегание нефротоксичных препаратов остаются базовыми мерами. Следует с осторожностью использовать НПВС, некоторые антибиотики и другие препараты с почечным выведением, при необходимости корректируя дозы. Любые добавки и лекарственные средства желательно согласовывать с врачом.
При наличии сопутствующих метаболических нарушений (например, диабета) дополнительно имеет значение питание с низкой гликемической нагрузкой, контроль массы тела и использование препаратов с нефропротективным эффектом (например, блокаторов РААС, включая телмисартан, при наличии показаний). Ограничение белка может рассматриваться при снижении СКФ (<60 мл/мин/1,73 м²), при этом важно избегать как избытка, так и выраженного дефицита.
Факторы, способные ускорять снижение функции почек, включают курение, избыточную массу тела, гиперурикемию (>350 мкмоль/л), дислипидемию, анемию, нарушения уровня витамина D, а также избыток кальция в виде добавок при недостатке его в рационе. Дополнительное значение имеет контроль артериального давления — важно избегать как гипертензии, так и чрезмерного его снижения.
Таким образом, поражение почек при SMA — частое и недооценённое состояние. Оно может протекать скрыто, маскироваться нормальным креатинином и проявляться сначала канальцевыми нарушениями. Использование цистатина C, регулярный мониторинг и базовые меры нефропротекции позволяют выявлять изменения на ранних этапах и снижать риск прогрессии хронической болезни почек.
Источники:
Fay-Lynn Asselman et al. Impaired renal function in patients with spinal muscular atrophy: A longitudinal cohort study (SAGE)
KDIGO — рекомендации по хронической болезни почек
Данные по диабетической нефропатии и нефропротекции
Приложения:
Impaired renal function in patients with spinal muscular atrophy
